保險商品與時俱進之考量

爾來，商業保險爭議時有所聞。眾所周知，保險為分散風險與消化損失之重要機制，其為現今個人、企業與政府之最佳風險管理方式之一。保險類型有多種之區分，但其中最重要者有社會保險與商業保險等兩種區分。

　我國憲法第155條明定「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。…」。因此於我國，社會福利制度即包含社會保險、社會扶助及社會救濟等三項給付措施。全民健康保險即為社會福利制度下之社會保險，屬社會預護範圍，非為社會扶助及社會救濟之制度。

　社會保險與商業保險性質有相當差異。社會保險具保險性與社會性，其與商業保險之風險承擔相同，由社會構成員組成風險共同團體，以相互協助達分散風險暨消化損失目的。被保險人須交付保險費為對價，藉以移轉風險於保險人承擔。保險人以收取保險費為對價而承擔風險，再轉由其他風險共同體承擔。以現今全民健康保險之收費結構觀察，係由國家、事業體與被保險人共擔風險。

　商業保險則係以營利為目的，由保險人對特定或不特定社會大眾之風險為承保者。社會保險非以營利為目的，其為國家立法辦理之保險制度，以「利己」與「社會連帶」為基礎而生。基於社會互助、風險分擔、所得重分配之基準，被保險人須繳交保險費，待法定給付事由成就，始得獲取相關給付。

　商業保險契約遵守最大善意原則，課予被保險人據實告知、說明之義務。保險人所承擔之風險與收取之保險費，應維持對價平衡，並依據風險高低精算得出。社會保險除保險性質外尚具社會性，即社會成員具相互依存關係，故以集體方式共組社會保險團體，使個人可盡社會成員之責任，並獲取完整保障。

　現代國家已採用保險原理推行社會福利政策，立法強制人民投保，由個人、團體暨政府組成危險共同體，被保險人依法繳交保險費，將其可能遭遇之危險移轉於保險機構。即由國家單向給與，轉變為被保險人與保險機構互為對待給付之水平式社會安全制度。

　被保險人於社會保險給付之對價，非如商業保險以危險高低為基礎，其採量能收費，有促進所得重分配之功能。社會保險非如商業保險以營利為目的，但應盡可能維持收支平衡，故社會保險仍有約略對價性考量。全民健康保險係以增進國民健康為目的，採納保險基本原則，由全民共組風險共同體，藉以消弭個人風險，增進全民健康，藉以實現憲法建立之社會保險制度。現今全民健康保險除經常性薪資所得級距、量能收取保險費以達其「社會性」之目標外，尚收取補充保險費。即將被保險人非薪資所得和資本利得納入保險費之費率基礎，藉以反映被保險人之實際經濟負擔能力。

　總而言之，社會保險與商業保險其設計與目標有重大之區別，實不得不辨，亦不得將此兩種保險混為一談。於商業保險，如前所陳，其需以精算為基礎，藉以考量所收取保費與承擔風險是否達成對價平衡。果若保險人於設計保險商品時，未得維持對價平衡，則其結果將係無人購買此等保險商品，抑或造成保險業之財務困難，甚而致使其產生倒閉之風險。如此將係全體社會與國家之重大損失。

　於現今商業保險商品是否理賠之爭議，吾人竊認為應著重其設計時是否有考慮此等現今科學技術進步所生醫療方式之費用給付。果若其並未於其精算費率之範圍內，實難以此謂保險人應對此項費用為給付。

　果若此等進步醫療方式所生之費用，本即屬此商品精算範圍者，則保險人本即應以利於被保險人之角度負擔責任，其始得達成公平對待客戶之目標。

　按於商業保險商品之設計，本有其預訂之目標，果若此等商品之運作偏離其預訂之目標，其或將致使保險業之經營產生困難。因此，若就保商業險商品之給付有所爭議，實應就保險商品設計預訂目標、契約條款約定與是否得以維持對價平衡進行考量，最後當然應於適當範圍內，以被保險人利益進行探討，方為適當。