健保商保問題應更積極進行跨部會整合解決

今年8月一則網路上自費病友的「求救」貼文，提到健保署盤查癌症病人兩天一夜健保身分住院，恐遭健保署核刪無法使用健保。這看似健保署「整理自家後院」的動作，由於無法以健保身分住院，恐將連動到昂貴癌藥在商業健康險無法理賠，貼文一出輿論炸鍋，立刻引起政府機關、醫療專家、媒體與癌症關懷團體的高度關注，也引發一系列商業健康險與全民健保間複雜且亟待解決的問題。

事後健保署已在第一時間回應暫緩稽查與稽核，但也強調非必要住院會造成醫療資源扭曲，要正本清源，還是要邀集保險業與金管會討論解決。但同時壽險公會則認為以住院為手段請領商業保險理賠，已悖離醫療險設計的目的，並非保險業所樂見。

本案經過數月發酵，並非主管商業險的衛福部健保署，陸續拋出對商業險改革的建議，包括希望業者開發帶病亦能投保的「弱體保單」，以及不以住院為給付條件的新商品，也提出對既有保單以批註條款或協議理賠的建議，健保署更具體釋出善意，願意提供保險業者需要的健保資料或是考慮以行政程序支援，以協助設計商業險與降低成本等。

這些建議，本質上具有建設性與突破性，應肯定衛福部的努力，但畢竟對於商業保險的本質理解受限，仍難跳脫政策保險的思維模式，許多建議從商業險的角度看來，可行性其實並不太高，對根本解決問題的幫助是有限的。例如批註條款或協議理賠，保險公司無法判斷風險又擔心政治力介入；又如弱體保單的開發，可預期的高費率與高承保條件，未來即使設計出來估計也不會有市場等。

實際的結果也不意外，衛福部許多的建議，保險業多客氣地以組專案小組研議來回應，因為業者也不希望在風口浪尖，背負不願配合的輿論風險。而對現有已生效的保單，病友最想爭取以「批註條款」方式放寬理賠的建議，由於已明顯踩到業者懼怕的底線，壽險公會第一時間已明確反對。

比較特別的是，幾乎都是健保署提出建議，而主管商業保險的金管會，雖持續與衛福部開會溝通，卻一反過去常態，幾乎沒有具體的政策回應，僅是將衛福部意見轉請業者研議對策，始終保持尊重業者自主以及市場機制的態度，金管會對於保險業者理賠的實務運作，更傾向於務實的回歸條款，這也是值得肯定的正確方向。畢竟台灣銷售出去的健康險規模更大，如不謹慎應對潛在風險更高。

但走到這裡，幾個月過去，除了各方相互表達各自意見高來高去外，似乎進展有限又回到原點！

仔細梳理健保與商保的問題，應該不全然來自於前述技術性的爭議，整件事件的起源，還是在於全民健保無法給付部分醫療支出，才衍生出保戶採取「權宜措施」應變的結果。試想如果健保能有充足財源或國家財政可以負擔，做到給付昂貴的標靶或癌藥，這些問題應該根本就不存在。許多問題的關鍵本質，擴及金管與衛福兩部執掌以外，已涉及整體財政與國家資源如何分配的老問題上，而商業保險商品爭議只是次要與枝節。

也因為這個話題，同時引起社會上對於未來商業保險如何「協同或補位」全民健保的討論，期間許多專家學者也紛紛提出建議，例如採用訂定專法或是採取民辦公營模式等，都是很值得政府進一步思考研究的方案。

全民健保是國人引以為傲依賴甚深的珍貴資源，商業保險更是穩定社會安定人心的重要社會資產，二者不存在「孰輕孰重或是棄誰保誰」的問題。戰術性與技術性的問題，相信衛福部與金管會本於專業應該有能力妥善處理。

但要想根本解決健保戰略性長遠結構的問題，單靠健保署或是保險局，事權跟視野上都有限，很難避免本位主義思維，各自為政的結果，如不儘快妥善處理，可能引發民眾、保險業者與行政部門間的對立，更無助於問題的解決。而這些都涉及多部會間的職掌與權責，其中還事關全民權益且有急迫性，實有賴跨部會院級的協調機制盡速來整合處理。