開辦「長照保險」是時候了

　臺灣65歲以上人口占總人口的比率1993年為7％，2018年時增為14％，即將在2026年成為20％。先進國家自7％變成14％的速度各有差異：英國40年、美國71年、日本耗時最少，為24年；臺灣為25年。而老年人口占率從14％增為20％，英國需51年、美國需20年、日本耗時11年，然而臺灣將僅費時8年，顯示我國人口高齡化的速度遠較歐美日各國快，因應高齡社會的時間遠較歐美日各國短。日本的經驗因此成為我們重要的參考。

　日本從1989年12月開始推動「黃金十年計畫」。計畫的目標是大幅擴張所有照顧老人的相關措施和照顧能量。因為原來的照顧基礎偏低，黃金十年計畫在很短的時間內就看到照顧能量擴張的成效，日本政府於1994年又再制定一個新的黃金十年計畫，把擴張照顧能量的目標訂得更高。政府也從被動救助沒有家人可以依賴的經濟弱勢老人，轉為主動承擔所有老人的長照需要。當時政策方向是由地方政府直接提供照顧，或委託其他非財團法人機構照顧，費用由政府稅收支應。

　■日本強制40歲以上國民 投保介護保險

　由於日本傳統文化認為照顧老人是家庭的責任，也就是女性的責任，以致許多女性照顧長輩的時間長達3、40年；大多認為自己受到嚴重的剝削，也嘗試公開表達不滿。鑒於人口持續快速老化、少子化、更多的女性參與勞動市場、女性對家庭責任態度的改變，使得日本長照政策方向轉為：將主要的照顧責任從家庭移轉到國家；增加需要照顧者的選擇性和服務提供者之間的競爭性；藉由繳交保險費和部分負擔，使老年人分擔成本並節制費用；透過保險制度擴增照顧資源。於2000年開始實施的介護保險，強制40歲以上的人參加，所有的給付都是實物，沒有現金給付。

　介護保險不提供現金給付，最主要的原因是當時最重要的策略是快速擴張服務的能量；而現金給付會降低市場需求，導致服務能量不能快速擴張。然而日本學者Tsutsui,T.及Muramatsu,N.2005在國際期刊上的評估文獻顯示：介護保險剛開始實施時，服務供應不足是一個主要關切，但由於需求不斷增長，許多服務提供者迅速進入市場，服務量能已不再成為問題。

　回顧我國的長照政策，明顯有跟隨日本經驗的痕跡：2007年開始實施的「我國長期照顧十年計畫」（簡稱長照1.0）係採實物給付、且依服務對象失能程度及家庭經濟狀況給予補助。長照1.0推動之後，相關評估顯示，預算不足、服務人力短缺、行政作業繁雜及輸送體系分散是根本問題。政府因而於2017年6月設置「長照服務發展基金」，並以指定用途稅為主要財源。2017年起另推動長照2.0。

　■長照保險給付內容較明確，道德風險相對低

　長期照顧服務以成立基金的方式來支應，固然可以在短期內解除預算不足的壓力，但是保險制才能展現政府對政策的承諾。因為長照基金的建立主要在安撫需求面；但供給者考慮的不只是自己資金的是否投入，更需要有相關人力的投入，而後者在政府的承諾下比較會有加入的意願。除此之外，開辦保險後可以不再受限於地方政府的能量及意願。

　或有人認為，保險制度雖有風險分擔功能，強制性的社會保險也可以解決逆選擇問題，但仍有道德風險的負面影響。然而因為長照保險的給付內容比較明確，並且保險人嚴格執行被保險人的需要評估，再依據評估結果來核定被保險人可以獲得的服務類型（如機構式、社區式、居家服務）及服務程度，因此道德風險相對較低。日本長照服務由稅收制轉為保險制的成功經驗值得我們效法。開辦「長照保險」是時候了。