Q2壽險理賠申訴案件 必要性醫療居冠

　根據金融消費評議中心最新統計，2026年第二季壽險公司理賠申訴案件共計1,306件，其中與「必要性醫療」有關者以249件高居所有爭議類型之冠，占比達19.07％，等於平均每五件申訴，就有一件與「必要性醫療」認定有關。

　進一步比對評議中心公布的21項爭議類型，「遲延給付」以200件緊追在後、占比15.31％；「理賠金額認定」則有176件、占比13.48％，三項合計已占整體申訴案件近半數，顯示保戶與保險公司在給付時效、金額計算及醫療必要性認定上，最容易產生認知落差。

　其餘爭議類型中，「手術認定」有116件、占8.88％，「承保範圍」86件、占6.58％，「理賠文件、醫療單據認定」84件、占6.43％，皆屬理賠實務中常見的灰色地帶；至於「投保時已患疾病或在妊娠中」、「除外責任」等攸關核保與帶病投保爭議的類型，件數則相對集中在60件上下。

　業界人士分析，必要性醫療之所以在近年高居爭議之首，關鍵在於認定權掌握在保險公司醫療顧問手中，保戶就醫時的臨床決定，事後卻可能被保險公司認為非必要而遭砍價理賠，保戶若不服，往往得自行負擔鑑定費用、耗時打官司，最終仍須由法官認定。

　也有保險公司主管坦言，必要性醫療認定確實存在模糊空間，尤其近年實支實付醫療險理賠件數攀升，住院天數、手術方式選擇日趨多元，保險公司基於損率控管，難免對理賠採取較嚴格的審查態度，加上醫療科技日新月異，PRP（高濃度血小板血漿）等新式自費療程日益普及，是否屬必要性醫療產生極大爭議，如何在控管風險與保障消費者權益間取得平衡，將是壽險業接下來必須正視的課題。